Complicaciones de CUCI grave

Megacolon tóxico

2.1. Megacolon tóxico

Se define como la dilatación total o segmentaria, no obstructiva del colon ≥5.5 cm asociada con toxicidad sistémica. Aunque su verdadera incidencia no ha sido reportada, aproximadamente 5% de los pacientes hospitalizados con CUCI grave van a tener megacolon tóxico. Los factores de riesgo incluyen: hipokalemia, hipomagnesemia, preparación intestinal y el uso de tratamiento anti-diarréico. Además del tratamiento con hidrocortisona IV, se debe considerar iniciar tratamiento empírico con vancomicina hasta que se haya confirmado la negatividad de los estudios para toxina de C. difficile.

Perforación y hemorragia

La perforación en la complicación más seria de la CUCI grave y generalmente está asociada con la realización de una colonoscopía total o con megacolon tóxico, donde se ha retardado inapropiadamente la realización de la colectomía. Otras complicaciones incluyen hemorragia masiva y tromboembolia.

 

Proctitis y colitis distal refractaria

Se definen como síntomas persistentes debidos a inflamación colónica confinada al recto (proctitis), o al colon izquierdo, a pesar de tratamiento oral y tópico con esteroides y 5-ASA de 4-8 semanas. El paso inicial es revisar los síntomas y el tratamiento actual, siendo especialmente cuidadosos con la adherencia al tratamiento. Una placa simple de abdomen puede ser útil para diagnosticar constipación próxima, ya que la motilidad intestinal induce la estasis colónica proximal en la colitis distal, lo cual puede afectar la liberación del medicamento en el sitio. Si hay constipación visible, se debe considerar el uso de un laxante.

 

Los pacientes con CUCI activo corroborado por endoscopía que no responden al tratamiento con corticoesteroides combinados con terapia con 5-ASA oral y rectal tienen proctitis o colitis distal refractaria. Las opciones terapéuticas incluyen la hospitalización para iniciar terapia con esteroides intravenosos que, se ha reportado, induce a la remisión. Si la enfermedad persiste a pesar de este tratamiento, el desenlace más probable será la cirugía.

 

Recaída temprana

El término recaída se utiliza para definir una exacerbación de los síntomas en pacientes con CUCI que se encontraban en remisión clínica de manera espontánea o después de tratamiento médico. La recaída temprana es un término arbitrario, pero clínicamente relevante de <3 meses después de lograr la remisión con tratamiento previo. Los pacientes con recaída temprana requieren terapia de inducción, pero también se les debería iniciar azatioprina o mercaptopurina para reducir el riesgo de una recaída subsecuente. Los pacientes con enfermedad esteroide dependiente deben de ser tratados con azatioprina o mercaptopurina.

 

CUCI esteroide dependiente y refractario a esteroides

CUCI refractario a esteroides: pacientes con enfermedad activa a pesar del tratamiento con prednisolona de hasta 0.75 mg/kg/día en un periodo de 4 semanas.

 

CUCI esteroide dependiente: Pacientes que son,

a) Incapaces de reducir la dosis de esteroide por debajo del equivalente a 10 mg/día de prednisolona en los primeros 3 meses del comienzo de esteroides, sin enfermedad activa recurrente, o

b) Que tienen una recaída en los primeros tres meses después de suspender los esteroides.

 

Esta definición requiere que la duración total con la terapia con esteroides no exceda 3 meses antes de que se llegue a un umbral equivalente a 10 mg/día de prednisolona.

 

Los pacientes de la consulta externa con enfermedad moderada refractaria a esteroides deben de ser tratados con terapia anti-TNF o tacrolimus, aunque las opciones quirúrgicas o la hospitalización para iniciar terapia con esteroides parenterales también deben de ser consideradas. Para la CUCI refractaria a esteroides se deben excluir otras causas de persistencia de los síntomas incluyendo: infección coexistente con CMV, C. difficile o neoplasia. Existe evidencia clara de que la terapia anti-TNF beneficia a este grupo de pacientes.

 

CUCI refractaria a inmunomoduladores

La CUCI refractaria a inmunomoduladores se define como pacientes que tienen enfermedad activa o recaídas a pesar de terapia con tiopurinas con una dosis apropiada por al menos 3 meses (esto es, azatioprina 2-2.5 mg/kg/día o mercaptopurina 1-15 mg/kg/día en ausencia de leucopenia). En los pacientes con enfermedad moderada refractaria a tiopurinas se debe iniciar terapia con anti-TNF o tacrolimus, también se debe de considerar la colectomía.

 

La enfermedad refractaria a inmunomoduladores debe de ser reevaluada con endoscopía y biopsias para confirmar el diagnóstico y excluir complicaciones. Se debe discutir con el paciente una opción terapéutica que tome en consideración como se va a lograr y mantener la remisión libre de esteroides. En ausencia de contraindicaciones, se deberá considerar iniciar terapia anti-TNF.

 

 

Mantenimiento de la remisión

Las recaídas clínicas se definen como un aumento en la frecuencia de las deposiciones y la recurrencia de sangrado rectal, confirmado por endoscopía. La meta del tratamiento de mantenimiento en la CUCI es mantener una remisión definida clínica y endoscópicamente y libre de esteroides. Más de la mitad de los pacientes con CUCI tienen una recaída en el año seguido a la exacerbación. La terapia de mantenimiento se recomienda para todos los pacientes. La terapia intermitente sólo es aceptable en algunos pacientes con enfermedad de extensión limitada.

La elección de la terapia de mantenimiento está determinada por la extensión de la enfermedad, el curso de la enfermedad (frecuencia de las exacerbaciones), falla a terapia de mantenimiento previa, gravedad de la exacerbación más reciente, el tratamiento utilizado para la inducción de la remisión en la exacerbación más reciente, la seguridad de la terapia de mantenimiento y la prevención de neoplasias. La cicatrización de la mucosa y el haber tenido un episodio previo de CUCI grave tienen un impacto clave en la necesidad futura de colectomía. Las opciones para la optimización escalonada de la terapia de mantenimiento incluyen la optimización de la dosis de 5-ASA oral o tópica, agregar azatioprina/mercaptopurina, o infliximab/terapia anti-TNF. Se puede requerir el uso por periodos cortos de esteroides sistémicos o tópicos cuando se necesita una respuesta rápida.

 

Se recomienda usar azatioprina/mercaptopurina en pacientes con enfermedad leve a moderada que han tenido recaídas tempranas o frecuentes estando en terapia con 5-ASA en dosis óptimas o que son intolerantes a 5-ASA, para los pacientes que son esteroide dependientes y para los pacientes que han respondido a ciclosporina (o tacrolimus) en la inducción a la remisión. Para los pacientes que responden a los agentes anti-TNF, mantener la remisión con azatioprina/mercaptopurina o continuar con la terapia anti-TNF con o sin tiopurinas son conductas apropiadas. En pacientes con CUCI grave que responden a esteroides IV, ciclosporina o infliximab, se debe de considerar iniciar azatioprina/mercaptopurina para mantener la remisión. Sin embargo, para los pacientes que respondieron a infliximab, se puede continuar solamente con infliximab. Si la terapia con tiopurinas ha fallado previamente con un paciente, es mejor continuar la terapia de mantenimiento con anti-TNF.

 

Debido a la evidencia limitada, no se puede hacer ninguna recomendación respecto a la duración que debe tener el tratamiento con azatioprina o infliximab, aunque el uso prolongado de estos medicamentos puede ser necesario.

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